Standar 2.10. Pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis

 

Pengelolaan Rekam Medis.

 

Standar 2.10. Pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis

 

Kriteria 2.10.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

Elemen Penilaian:

1.  Praktik Mandiri mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku untuk mencegah terjadinya salah identifikasi Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis

2.  Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang disusun dan digunakan

3.  Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar local dan/atau nasional.

4.  Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan dokter dan petugas yang membantu untuk menemukan rekam medis pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien

5.  Dilakukan pengaturan penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

 

Kriteria 2.10.2. Dokter memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan

Elemen Penilaian:

1.  Akses dokter dan petugas kesehatan yang membantu terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan tugas dan tanggung jawab dalam pelayanan

2.  Ditetapkan dokter dan petugas kesehatan yang mempunyai hak akses terhadap rekam medis pasien.

3.  Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan aturan yang ditetapkan

4.  Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

 

Kriteria 2.10.3. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaan tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

Elemen Penilaian:

1.  Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan

2.  Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

3.  Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis